Type d’activité de conformité : Exercices d’intervention en cas d’urgence
Équipe :
Société réglementée : Enbridge Pipelines Inc.
Exploitant : Enbridge Pipelines Inc.
Province(s) / Territoire(s) :
Discipline(s) :
Justification et portée :
Exercice à grand déploiement à Kingston (Ontario). Prévu initialement pour l'an passé, mais annulé (Canalisation 9).
Outil(s) de conformité employé(s) :
Installations :
Type d’installations
Étapes du cycle de vie
Exigences réglementaires s’appliquant à cette activité :
Observation 1 - Planification et déroulement de l’exercice
Date et heure de la visite : 2016-10-13 16:00
Discipline : Gestion des situations d’urgence
Catégories :
Installation :
Observations :
Bien que le plan de l'exercice n'ait pas été distribué avant le début de celui-ci, la société est restée en contact de façon périodique avec l'Office pour discuter de la portée, des objectifs et de la logistique de l'exercice pendant les mois qui l'ont précédé. Étant donné que l'exercice commençait environ 24 heures avant l'incident simulé, la transmission des renseignements relatifs au scénario à tous les participants au moins 24 heures à l'avance aurait été utile. On retrouve des renseignements clés dans les renseignements relatifs au scénario qui sont toujours nécessaires avant de mobiliser le personnel sur le terrain. Les détails portant sur la séance d’information qui a eu lieu avant l’exercice se trouvent dans les notes de la première rencontre. À la fin de cette séance d'information, l'exercice a commencé par la mobilisation du personnel sur le terrain afin de déployer les membres et l'équipement du commandement unifié réunis pour la séance d’information initiale concernant le transfert de commandement et l’incident. La séance d’information initiale concernant le transfert de commandement comportait les détails sur les activités ayant été entreprises à partir du moment où l'incident simulé est survenu (24 heures à l'avance). Des activités d'intervention simultanées se déroulaient au poste de commandement du lieu d’incident de la société (camping Rideau Acres) ainsi qu'à deux points de contrôle qui sont décrits dans le plan d'intervention tactique de la société. La société avait également organisé un programme des observateurs qui comprenait des démonstrations de formation d'un voile pour la faune sauvage, des procédures de décontamination d'appareils et du personnel sur le terrain et une visite du poste de commandement du lieu d’incident mobile de la société. On a rappelé aux participants de commencer chaque communication par la phrase « Ceci est un exercice ». La société avait engagé le Corps des commissionnaires pour assurer les services de sécurité pour l'événement à tous les emplacements et l'on a observé une présence policière au barrage de Kingston Mills (site de déploiement de l'équipement). La société avait également engagé des ambulanciers paramédicaux hors travail pour tous les sites afin d'assurer les soins médicaux d'urgence advenant une blessure réelle. Du personnel de sécurité se trouvait au site principal pour les premières rencontres, mais les noms des participants et des observateurs ne se trouvaient pas tous sur la feuille de présence au point de surveillance pour entrer sur le site de l'exercice. Les observateurs de l'Office ont présenté leurs cartes d'inspecteurs de l’Office comme preuve d'identité. Le personnel de sécurité a mentionné avoir été avisé de ce problème. Une signalisation et un babillard électroniques ont été utilisés aux endroits où se déroulait l'exercice pour montrer au public qu'un exercice d'intervention en cas d'urgence était en cours. L'incident simulé était un impact causé par un tiers entrainant un bris de la canalisation 9 du pipeline d'Enbridge sur l'île de Man. Le pipeline transportait du pétrole brut non corrosif et léger qui traversait les terres et se dirigeait dans le lac Colonel By. Ce pétrole est représentatif du type de produit acheminé par la canalisation 9. Une équipe de simulation (CELLSIM) a été utilisée pour représenter les personnes, les organismes, les unités responsables et les hauts fonctionnaires qui ne participaient pas directement à l'exercice. On a demandé aux participants de l'exercice d'appeler CELLSIM pour obtenir toute l'information qu'ils obtiendraient normalement à l'extérieur du poste de commandement du lieu d'incident (PCI). Les contrôleurs de l'exercice ont fourni des intrants aux participants afin d'influencer le jeu et pour qu'ils se concentrent sur certains problèmes pouvant être associés à l'intervention de cet incident simulé. La société a indiqué qu'Enbridge et la gestion des urgences de Kingston avaient invité, avant l'événement, trois médias externes à assister et seulement un d'eux a souhaité participer. L'Office a également fait appel aux médias locaux avant la date de l'exercice. Très peu de médias ont assuré la couverture de l'exercice bien qu'il y ait eu quelques reportages diffusés sur le réseau de télévision local, CKWS TV (http://www.ckwstv.com/2016/10/13/enbridge-stages-mock-emergency/).
Outil de conformité employé : Aucun outil de conformité employé
Observation 2 - Avis et rapport
Date et heure de la visite : 2016-10-13 09:00
L'exercice a commencé 24 heures après l'incident simulé. Les renseignements relatifs aux avis et au rapport, ainsi que la classification de l'incident (conformément au Plan d’urgence intégré d'Enbridge) ont été communiqués lors de la séance d’information qui a eu lieu avant l’exercice, et des détails supplémentaires ont été fournis par le commandant initial du lieu d'incident d'Enbridge au commandement unifié lors de la séance d’information concernant le transfert de commandement.
Observation 3 - Sécurité
Un plan de sécurité propre au site a été élaboré et communiqué pour l'événement. Des mesures d'urgence réelles ont été présentées et des ambulanciers paramédicaux appartenant aux services paramédicaux de Frontenac County étaient présents au poste de commandement du lieu d'incident et aux emplacements sur le terrain avec des véhicules de traitement médical. Le Kingston General Hospital a été désigné comme étant l'installation médicale la plus près. Dans le cadre de l'exercice, une analyse de la sécurité des tâches a été effectuée et un plan de santé et de sécurité en réponse au déversement simulé a été élaboré. Les zones d'activité étaient indiquées clairement avec une signalisation (zone chaude, zone tiède, zone froide, décontamination) aux deux emplacements sur le terrain (Division 1 et Division 2). Les remorques d'estacades ont été bloquées correctement afin qu'ils ne roulent pas dans le lac. Les positions de tous les intervenants aux sites sur le terrain ont été présentées et une liste de contrôle 211p a été utilisée à la Division 1 et à la Division 2 ainsi que des directives concernant les procédures pour signer le registre à l'arrivée et au départ. Des évaluations approfondies des autorisations d'exécuter des travaux en toute sécurité et des dangers sur le terrain ont été menées pour les tâches effectuées sur l'eau et les tâches relatives au déploiement de l'estacade. Il y avait quatre bateaux de travail et deux embarcations de sécurité en service pour cet exercice. Initialement, il y a eu une certaine confusion quant à l'utilisation d'une embarcation de sécurité pour le déploiement de l’estacade. On a expliqué que, malgré l'inscription « sécurité » sur le bateau, il s'agissait en fait d'un bateau de travail (l'inscription ne pouvait être enlevée). On a vérifié à l'aide des observations qu'il y avait deux embarcations de sûreté désignées. On a aperçu sur le lac une personne sur une planche à bras à proximité du déploiement de l’estacade sur le lac. Dans une situation réelle, on s'attend à ce qu'une embarcation de sécurité sur l'eau ou un navire de sécurité désigné conseille aux particuliers d'éviter toutes zones pouvant comporter des risques pour leur santé ou leur sécurité. Au moment où l'on a demandé aux conducteurs de bateau et aux membres d'équipage de présenter leur certificat d'exploitation ou de travail à bord d'un navire, certains avaient une carte de conducteur d'embarcation de plaisance ainsi qu'un certificat de sécurité de base des petits bâtiments autres que les embarcations de plaisance (FUM A-3)à la portée de la main. Une personne n'a pu présenter sa carte de conducteur d'embarcation de plaisance; elle était dans son portefeuille, qui se trouvait dans son camion. Après un léger retard, la carte a été présentée aux fins d'inspection et elle était valide. Certains des nouveaux employés ne possédaient pas de certificat FUM A-3 mais après avoir averti le personnel responsable de la sécurité chez Enbridge, la société a fourni des documents provenant de Transports Canada, indiquant à celle-ci que la formation FUM A-3 était facultative. L'Office a depuis effectué un suivi auprès de Transports Canada, qui a déclaré que les exigences en matière de formation pour les membres du personnel pour les petites embarcations autres que celles de plaisance ne transportant pas de passagers et naviguant dans cette zone réclamaient une carte de conducteur d'embarcation de plaisance, conformément au Règlement sur le personnel maritime. Un des camions-grues n'était pas équipé d'un avertisseur de recul qui fonctionnait, mais le conducteur utilisait un guide en reculant pour permettre une exploitation sans danger. Une politique de la société exige que les membres du personnel ne portant pas de vêtement de flottaison individuel (VFI) restent à trois mètres (dix pieds) du bord de l'eau. Une personne sans VFI a été observée à un endroit, quoiqu'à une distance supérieure à trois mètres du bord de l'eau, qui présentait un risque de glissade ou de trébuchement et qui aurait pu l'exposer à un danger. On a également observé certains membres du personnel d'intervention portant possiblement un VFI de taille inappropriée. Enbridge indique que des VFI de taille appropriée sont fournis avec l’équipement d’intervention d’urgence et que les membres du personnel d'intervention ont également la possibilité d'utiliser des VFI qui se gonflent lorsqu'ils entrent en contact avec l'eau. On n'a pu confirmer si l'observation se rapporte au personnel d'Enbridge ou à celui d'une partie contractante.
Afin d'éviter d'endommager les estacades lors de leur déploiement, on avait déposé un ensemble de bâches sur un banc de roche près de l'endroit elles étaient déployées. Les bâches sont restées en place pendant l'exercice et elles ont été déterminées comme étant un risque de glissade ou de trébuchement dans l'eau ou sur le talus rocheux, où il existait un risque d'incident élevé. L'inspecteur de l’Office sur le site a remarqué une personne qui se tenait sur la bâcle, qui se trouvait sur le banc. Cette situation a été signalée au représentant de la sécurité d'Enbridge sur le site qui est intervenu pour régler le problème, mais il a fallu l'aborder plusieurs fois.
Observation 4 - Gestion de l'intervention
Enbridge a utilisé le système de commandement en cas d’incident pour gérer l'intervention et l'incident a été catégorisé comme étant de niveau d'urgence 3. Cela est conforme à son plan d’urgence intégré. Les éléments clés du système de commandement en cas d'accident (SCI) ont été suivis correctement tout en laissant place à la flexibilité dans la gestion de l'intervention en fonction de l'évolution de la situation et des conditions propres au site. À noter que les couleurs des vestes SCI d'Enbridge ne correspondent pas à celles de SCI Canada. Cette différence avait été expliquée lors de la séance d’information qui a eu lieu avant l’exercice et n'a pas semblé freiner l'interaction entre les différents organismes présents. La séance d’information initiale sur l’incident SCI 201 a été bien exécutée et le commandant initial du lieu d'incident a fourni des renseignements détaillés aux nouveaux membres du personnel du commandement unifié. Il aurait été utile de recevoir davantage de renseignements comme une estimation de la quantité de pétrole déversé et de l'endroit vers lequel il a migré. Un examen plus poussé a révélé que ces renseignements étaient disponibles, mais ne faisaient pas partie de la séance d’information initiale sur l’incident. Enbridge, l’Office national de l’énergie et les services d'incendie et de sauvetage de la ville de Kingston ont formé le commandement unifié. Ces organismes formaient un ensemble approprié pour le commandement unifié et ils ont travaillé ensemble d'une manière très efficace. L'unité de commandement a été maintenue tout au long de l'exercice tandis que les commandants d'intervention continuaient à jouer leurs rôles individuels et à respecter les compétences de chacun de façon appropriée. Le flux d'information entre la séance d’information initiale sur l’incident SCI 201 et la première réunion du commandement unifié et la réunion relative aux objectifs aurait pu être amélioré en présentant des ordres du jour précis et une description claire de l'objectif de chaque réunion. En consacrant du temps à définir les objectifs des réunions, le commandement unifié a retardé l'établissement des objectifs d'intervention pour la période opérationnelle suivante. Cela a entrainé un retard de dix minutes pour toutes les séances d'information du personnel. Cependant, les formateurs SCI connaissent bien la mise en œuvre du SCI et ont fourni d'excellents commentaires pendant l'exercice afin d'assister le commandement unifié. Le guide de gestion d’un incident portatif d'Enbridge a également été utile au commandement unifié. Le guide énumère et définit les objectifs généraux de l'intervention (conformément aux priorités de la société), les directives du SCI concernant les réunions et les responsabilités propres à chaque poste. On a observé d'autres membres de l'équipe de gestion d'incident d'Enbridge avec le guide de gestion d’un incident. Des organigrammes complets indiquant les intervenants et leur poste principal ont été élaborés dans le logiciel du plan d'action en cas d'incident (PAI). Ces tableaux délimitaient la structure hiérarchique au sein du système de commandement en cas d’incident utilisée pendant l'exercice. Le logiciel du PAI s'est avéré utile pour orienter la discussion entre les membres du commandement unifié pendant les réunions et aussi pour fournir des renseignements. Cependant, les intervenants n'y avaient pas tous accès. Le système de repérage de mesures en cours SCI 233 a été utilisé efficacement pour assurer le suivi des travaux en cours. Des copies supplémentaires du formulaire de compte rendu d'incident SCI 201 auraient dû être mises à la disposition du commandement unifié. Deux tableaux d'affichage sur l'état des incidents et plusieurs cartes étaient disponibles au poste de commandement du lieu d'incident. Un tableau était géré par la Société d'intervention Maritime, Est du Canada Ltée (SIMEC) de la région des Grands Lacs (un entrepreneur d'intervention utilisé par Enbridge) et l'autre était géré par la section de la planification. Il existait certaines similarités entre les tableaux, mais ils n'étaient pas identiques, ce qui a entrainé une certaine confusion pour les intervenants au poste de commandement du lieu d'incident. On recommande un seul tableau d'état de situation pour les exercices futurs. Dans le cas où SIMEC décide de gérer un tableau à ses propres fins d'exploitation, il devrait être géré de façon à ce que les autres membres de l'équipe de gestion d'incident n'y aient pas accès afin d'éviter la confusion. L'emplacement de l'aire de manœuvre d'hélicoptères n'était pas indiqué sur la carte de site d'Enbridge affichée dans le poste de commandement du lieu d'incident. Les cartes étaient affichées dans la remorque mobile d’intervention pour les déversements située sur les sites de déploiement sur le terrain, toutefois les tableaux auraient pu être davantage utilisés puisque les cartes ne couvraient que la moitié de celle du tableau.
Observation 5 - Communications
Communications internes La coordination des communications avec les organismes et les autres intervenants a été observée au poste de commandement du lieu d'incident. Des paliers d'approbations appropriés étaient en place, et le responsable de l’information publique sollicitait l'approbation de chaque commandant d'intervention au sein du commandement unifié avant de diffuser des communiqués de presse et de publier des gazouillis. Lors de la séance d’information concernant le transfert de commandement, le commandant d'intervention sortant a informé le commandement unifié de l'envoi des divers avis externes pendant les 24 premières heures (y compris les organismes de réglementation, les résidents qui habitent sur les rives du lac Colonel By, Parcs Canada, et d'autres organismes), mais l'agent de communications de l'Office du centre d'information conjoint (CIC) n'a trouvé aucun registre de ces avis ni de ceux effectués par les médias. Des copies supplémentaires disponibles des formulaires SCI 201 remplis dans le CIC auraient fourni aux membres des communications des renseignements supplémentaires. L'accès Internet au poste de commandement du lieu d’incident était limité et ne permettait pas l'utilisation des médias sociaux. L'utilisation appropriée des médias sociaux peut s'avérer utile pour le partage des renseignements sur la sécurité en temps réel avec le public. Puisque des outils de gestion des incidents dépendant d'une connectivité Internet adéquate ont été utilisés, la société devrait envisager l'utilisation d'outils supplémentaires pour accroître l'accès Internet ou l'établissement de seuils pour décider du moment pour relocaliser le poste de commandement du lieu d'incident pour le bien des communications et de la sécurité du public. L'Office reconnait que le site pour l'exercice avait été spécifiquement sélectionné par la société afin d'assurer la sécurité et la sûreté des intervenants tout en répondant aux besoins d'un exercice d'intervention d’urgence. On a observé que les radios étaient utilisées pour les communications du personnel sur le terrain et que les téléphones cellulaires étaient utilisés pour les communications vocales et les communications de données (c.-à-d. texte et image) entre le personnel sur le terrain et le poste de commandement du lieu d'incident. Le personnel sur le terrain avait désigné des canaux pour les communications entre les divisions et entre le personnel sur terre et les équipages d'embarcations. Le personnel sur le terrain a subi certains problèmes relatifs à la diaphonie radio pendant les activités et a atténué ceux-ci sur le terrain en donnant priorité à l'utilisation des communications radio pour les opérations d'estacade et d'embarcations, et en augmentant les communications face à face sur terre. Ils ont signalé la diaphonie comme étant un point technique à aborder dans la planification future des communications. Les communications air-sol entre l'hélicoptère et le personnel sur le terrain n'ont pas été observées. Communications externes Des messages et une déclaration à chaud ont été préparés pour l'incident. Toutefois, il a été observé que la société a compté sur une déclaration à chaud pendant 28 heures avant de diffuser un communiqué de presse. Cela est peut-être un élément fictif de l'exercice, puisque celui-ci a commencé 24 heures après l'incident simulé. On a simulé une mêlée de presse vers la fin de l’exercice. Cette mêlée a été un outil de formation efficace et elle a été bien gérée par l'agent d'information d'Enbridge. La révision des messages par les représentants du CIC avec leurs commandants d'intervention avant la mêlée de presse ou point de presse pour s'assurer que le message à transmettre concorde avec leurs rôles et leurs compétences a été précisée comme une pratique exemplaire.
Observation 6 - Tactiques d’intervention
La société a simulé le déploiement d'équipement à quatre points de contrôle dans son plan d'intervention tactique dans le cadre des activités d'intervention des 24 premières heures (KGSE 1, 2, 4 et 7). Pendant la journée de l'exercice, l'équipement a été déployé aux points de contrôle ESHD 1 et ESHD 2 situés juste au nord du barrage de Kingston Mills. Il a été observé qu'Enbridge a déployé son équipement d'intervention conformément à son plan d'intervention tactique pour les points de contrôle au barrage de Kingston Mills, selon les instructions fournies à la séance d'information du matin. Toutefois, lorsque l'état des vents a changé, il a été observé que l'emplacement de l'écrémeur et celui de la zone de décontamination restaient conformes au plan. L'Office a suggéré qu'Enbridge adapte sa stratégie pour tenir compte des conditions météorologiques changeantes afin que le déploiement soit efficace sur le plan tactique. L'un des objectifs des exercices d'intervention d'urgence est d'exercer les plans, les procédures et les compétences nécessaires pour réduire au minimum les effets et gérer l'intervention à un incident. Étant donné que les plans d'intervention créés à l'avance d'un déversement peuvent ne pas convenir à toutes les conditions, un mécanisme est nécessaire pour s'assurer que tous les intervenants sur le terrain peuvent ajuster leurs tactiques pour s'adapter à un changement des conditions afin de garantir une intervention plus efficace. Il n'est pas clair s'il existait, pendant cet exercice, une procédure pour le personnel de gestion d'incident lui permettant de recevoir, d'examiner et d'approuver les déviations aux tâches SCI 204 assignées aux équipes d'intervention sur le terrain. Les vents violents pendant l'exercice ont déplacé les ancrages retenant les estacades ce qui a provoqué une déviation inefficace dans certains secteurs. Le personnel de l'Office a également observé des ancrages en mouvement dans des conditions de vent élevé et de courant fort pendant d'autres exercices de déploiement d'estacades. Il est important pour la planification tactique de prendre en considération, d'une façon proactive, des stratégies de rechange au cas où les ancrages ne tiendraient pas. D'ici le 31 décembre 2016, la société doit remettre à l'Office une description des stratégies de rechange pouvant être utilisées pour pallier l'échec des ancrages dans des conditions de vent élevé et de courant fort.
Observation 7 - Après l’exercice
L'exercice a pris fin à 14 h. Par la suite, le personnel de commandement, le personnel général et le personnel de soutien à l'exercice ont reçu la directive de dresser une liste des pratiques exemplaires et des occasions d'amélioration observées dans leurs sections. Pour chaque occasion d'améliorations, on a demandé aux participants d'inscrire une recommandation sur la façon d'améliorer l'activité ou le processus d'intervention. Cette rétroaction a été partagée avec tous les participants au poste de commandement du lieu d'incident. Le personnel d'Enbridge a souligné de façon appropriée l'importance d'une bonne communication informelle entre les sections SCI. Cela s'ajoute aux procédures de communication formelle; il est également important pour les membres des sections de solliciter de manière proactive des renseignements supplémentaires, le cas échéant. Les formateurs officiels du SCI, Global Incident Command Solutions et le groupe d'intervention, ont indiqué que les participants ont prouvé avoir de bonnes connaissances du système de gestion SCI, comme en témoigne le fait que les formateurs ont consacré moins de temps à guider les participants et plus de temps à observer l'activité et à fournir des commentaires sur l'intervention en général. Dans le cadre de leur planification d'amélioration interne, Enbridge a précisé qu'un compte rendu après action serait rédigé après cet exercice.
Les situations de non-conformité se rattachant aux plans ou procédures de la société constituent un non-respect :
- de la condition d’une autorisation exigeant la mise en œuvre du plan ou de la procédure; ou
- de l’article pertinent de la réglementation, qui exige la mise en œuvre du plan ou de la procédure, y compris les articles exigeant la mise en œuvre des plans ou procédures dans le cadre d’un programme.
