Type d’activité de conformité : Exercices d’intervention en cas d’urgence
Équipe :
Société réglementée : Enbridge Pipelines Inc.
Exploitant : Enbridge Pipelines Inc.
Province(s) / Territoire(s) :
Discipline(s) :
Justification et portée :
Ceci est un exercice à grand déploiement organisé par la région du Centre d'Enbridge. Cette activité à l'interne est censée débuter au moment du signalement de l'incident, avec un PCI mis en place à Regina (Saskatchewan) et un déploiement sur le terrain présent à la rivière Souris, près de Wawanesa (Manitoba). Des organismes externes (services policiers et d'incendie) ont été invités à observer l'exercice.
Outil(s) de conformité employé(s) :
Installations :
Type d’installations
Étapes du cycle de vie
Exigences réglementaires s’appliquant à cette activité :
Observation 1 - Planification et déroulement de l’exercice
Date et heure de la visite : 2017-08-16 16:30
Discipline : Gestion des situations d’urgence
Catégories :
Installation :
Observations :
La société avait informé l'Office de ses plans d'exercice de 2017, lesquels comprenaient un exercice à grand déploiement dans sa région du Centre en août 2017. L'Office a communiqué avec la société au début de mai pour obtenir plus de détails sur le lieu d'exécution, la portée et les objectifs de cet exercice. Ces précisions ont été fournies le 22 juin 2017.Le personnel de l'Office n'avait pas d'accès direct au logiciel de gestion des incidents de TRG, ce qui fait qu'il ne pouvait pas suivre le déroulement des activités menées par la société sans interrompre le travail du personnel d'intervention. Observations sur placeL'agent de liaison sur le terrain a donné un avant-goût de l'exercice après l'arrivée sur les lieux du premier groupe d'employés d'Enbridge, une fois l'équipement du groupe installé.La portée et les objectifs de l'exercice n'ont pas été abordés lors de la séance d'information. On les a plutôt énoncés dans la trousse du participant distribuée aux membres de l'Office par la société le 14 août 2017.Les premiers intervenants locaux ont été informés de l'exercice par la société plus d'un mois à l'avance et ont été invités à observer ce dernier. Les groupes autochtones locaux ont eux aussi été invités à l'observer. Les représentants de sept groupes et organismes sont venus observer l'exercice. Les groupes autochtones ont été gérés séparément des autres observateurs; on leur a assigné un agent de liaison à part. La société plaçait des écriteaux le long de la chaussée pour indiquer lorsque l'exercice était en cours.Vers la fin de l'exercice, le personnel a observé des traces et de petites ornières sur le chemin donnant accès à la rivière Souris, où des véhicules amphibies avaient été déployés. Enbridge s'est engagé à réparer la berge. Il l'a réparée peu après l'exercice. Il est recommandé de recourir à des plateformes de bois modulaires ou à d'autres mesures préventives dans les cas où l'utilisation d'équipement et/ou de véhicules risque de détériorer le paysage. Les traces laissées par le véhicule amphibie ont remué le fond de la rivière aux endroits peu profonds. Au cours des prochains exercices, s'il s'avère nécessaire de s'écarter des tactiques proposées dans le manuel des points de contrôle, on recommande que la société s'assure auprès des autorités locales que l'exercice ne risque pas de causer du tort à l'habitat du poisson d'espèces sensibles, compte tenu de son lieu d'exécution ou du moment de sa réalisation.Observations concernant le PCILors du coup d'envoi de l'exercice, il y a eu une séance d'orientation initiale sur la salle et un topo sécurité. Les animateurs ont passé en revue la trousse du participant, qui comprenait les règles de base, la portée et les objectifs de l'exercice. L'exercice portait sur l'examen de la première partie du SCI, la Planification (« P »), qui correspond à l'intervention initiale.Au début de chaque réunion de mise à jour, on discutait brièvement de sécurité. TRG se tenait au poste de commandement du lieu d'incident (PCI), où il animait l'exercice et fournissait aux participants des intrants. Les intrants appuyaient les procédures d'Enbridge, mais ils n'étaient pas annoncés ou abordés à grande échelle, car le logiciel du plan d'action en cas d'incident (PAI) servait à mener à bien chaque tâche.Des manuels de procédures d'urgence et des guides sur les outils de travail étaient mis à la disposition du personnel. On a toutefois noté que plusieurs des d'outils d'aide étaient créés par des prestataires de formation de l'externe et n'étaient pas officiellement adoptés par Enbridge.On a constaté que Enbridge avait mené un exercice fonctionnel avec le même scénario quelques mois auparavant. On a vu les participants utiliser un plan d'action en cas d'incident élaboré lors de l'exercice précédent. Cela a soulevé la question du réalisme de l'exercice.
Outil de conformité employé : Aucun outil de conformité employé
Observation 2 - Avis et signalement – Poste de commandement du lieu d'incident
Date et heure de la visite : 2017-08-16 09:00
Dans le cadre de l'exercice, la majorité des avis et des signalements externes ont été simulés. Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) en a été informé. Les procédures pour les avis ont été suivies, conformément aux procédures d'appels téléphoniques en cascade d'Enbridge. Le tableau d'affichage du statut n'avait pas de liste à jour des personnes informées et de la date de l'avis.Si l'on se fie au manque de réalisme de l'exercice, les actions dans le PCI était basées sur le pire des scénarios. C'est seulement à la fin de l'exercice que le niveau de gravité de l'incident a été officiellement déterminé. On a établi qu'il s'agit d'un incident de niveau II. Toutefois, à la lumière des renseignements sur l'ampleur de l'incident et en se basant sur les critères d'Enbridge, il s'agirait d'un incident de niveau III. Le personnel a parlé avec le commandant des interventions et a rectifié le niveau de classification de l'incident, à un niveau III.
Observation 3 - Avis et signalement sur le terrain
Les avis se faisaient à l'interne, lors de la détection de l'anomalie. L'exercice a été écrit de manière à être un exercice « réactif » sans temps limite. Ainsi, les équipes d'intervention sur le terrain ont été mobilisées le matin à partir de Gretna, Cromer et Regina. L'exercice ayant été préparé en tant qu'exercice à l'interne, le signalement aux organismes externes a été abordé et simulé. La société a indiqué qu'elle aurait appelé le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) et Conservation Manitoba, et qu'elle aurait donné un avis en ligne par l'entremise du système de signalement d'événement en ligne.Les évaluateurs sur le terrain de l'Office n'ont pas observé la classification de l'incident par la société.
Observation 4 - Sécurité sur le terrain
On a désigné un agent de sécurité sur place, qui a créé un plan initial de sécurité des lieux. L'agent a présenté aux équipes d'intervention un exposé sur les mesures de sécurité avant qu'elles quittent l'aire de préparation pour se rendre au site de déploiement. Il a également passé en revue les mesures spéciales de sécurité pour les observateurs sur place. Les dangers propres au site (terrain, conditions météo, dangers biologiques et chimiques), les méthodes d'atténuation recommandées et les points de rassemblement ont été abordés lors de la séance d'information. On a demandé aux participants et aux observateurs de l'exercice de signer le plan, en indiquant s'ils ont eu un exposé sur les mesures de sécurité.Des évaluations des dangers sur le terrain ont été réalisées pour le travail effectué au point de contrôle, là où l'équipement d'intervention était déployé. On a utilisé deux types de surveillance aérienne durant l'exercice : trois moniteurs électroniques de style « passager arrière » ont été installés près du périmètre de la zone chaude, et les intervenants sur le terrain portaient des moniteurs individuels de surveillance. De l'équipement de protection individuelle était disponible et était la plupart du temps bien utilisé. On a observé que certains intervenants sur le terrain portaient leur moniteur à la taille, tandis que d'autres le portaient dans leur poche de chemise. Le personnel travaillant à moins de 10 pieds de l'eau devait porter des vêtements de flottaison individuels (VFI), conformément au plan de sécurité des lieux. Vers la fin du déploiement, on a observé un participant de l'exercice présent dans la zone de 10 pieds sans VFI. En raison des niveaux d'eau de la rivière, on n'est pas parvenu à mettre à l'eau les embarcations. La société a donc dû recourir à une autre méthode pour déployer l'estacade. On a utilisé un navire amphibie sur chenilles, un « Mudd-Ox ». Le véhicule était bruyant; ses opérateurs avaient de la difficulté à entendre les communications sur leurs radios. À un certain moment, le site a perdu le contact avec l'un des équipages. L'équipage travaillait en amont et hors de la vue de l'aire de préparation CP 01. C'est la première fois que la société a utilisé ce véhicule. Les problèmes de communication ont été notés et les besoins en matière de suivi ont été relevés. Le franc-bord du véhicule fait seulement quelques pouces. La cabine n'est pas grande et, bien que les portes des deux côtés aient été retirées, il pourrait y avoir des problèmes d'évacuation si le véhicule était utilisé ailleurs que dans de l'eau calme et tranquille.
Observation 5 - Gestion de l'intervention – Poste de commandement du lieu d'incident
Au début de l'exercice, le commandant des interventions a demandé au personnel de passer en revue les priorités à la page 12 du guide de gestion des incidents. Cela a donné au personnel une orientation quant aux tâches à effectuer en premier au cours de la phase de réaction face à l'incident.Pour gérer les interventions, Enbridge utilise le système de commandement en cas d'incident (SCI). Les rôles assignés dans le PCI concordaient avec ceux du SCI et des manuels des mesures d'urgence. Les personnes assumant des rôles portaient une veste colorée avec une étiquette indiquant clairement leurs rôles. Chaque rôle du SCI s'accompagnait d'un guide sur les outils de travail, qui était utilisé par chaque participant. La chaîne de commandement et la portée du commandement ont été maintenues.Le personnel d'Enbridge utilisait le logiciel du plan d'action en cas d'incident (PAI) pour gérer l'intervention. La plupart des membres du personnel connaissaient bien le logiciel et étaient familiers avec son utilisation; toutefois, les membres non initiés au logiciel ont été capables d'apprendre rapidement « sur le tas ».Des réunions de mise à jour concises et bien animées étaient tenues sur une base régulière. On a installé un affichage du statut de l'incident, qui était mis à jour avec des documents estampillés de la date. Tous les documents qui étaient affichés étaient facilement accessibles par l'entremise du logiciel du PAI. Si le PAI élargissait le statut, le tableau devait être mis à jour plus rapidement pour ceux qui n'avaient pas accès au logiciel. Des cartes étaient affichées et disponibles par l'entremise du logiciel du PAI.Avant la conclusion de l'exercice, on a préparé le personnel d'Enbridge dans le PCI à mobiliser le PCI à Regina (Saskatchewan) et à le déplacer à Brandon (Manitoba). On a tenu une séance d'information sur le formulaire de compte rendu d'incident 201.
Observation 6 - Gestion de l'intervention sur le terrain
Les tâches ont été déterminées, et les intervenants ont été nommés par le commandant sur place de la société immédiatement après l'exposé sur les mesures de sécurité sur le site. Le commandant a insisté sur l'importance que les intervenants respectent la chaîne de commandement pour tout signalement et toute tâche ou question, et ce, tant sur place que de retour au PCI.La portée du commandement au site semblait être dépassée. Le commandant sur place avait deux remplaçants, mais il n'était pas clair à savoir si les groupes d'intervention relevaient des deux, ou si ces derniers se partageaient les responsabilités.Il n'y avait pas de tableau d'état de situation d'affiché, mais l'information était disponible par l'entremise du logiciel de TRG installé sur les ordinateurs portables de la société. Le commandant sur place a indiqué que, lors d'une inspection de la caravane de commandement à son arrivée, il n'y avait pas d'imprimante. L'équipe n'a donc pas pu transmettre l'information. Elle a dû utiliser un tableau blanc pour présenter un croquis rapide de la zone où les deux déploiements devaient avoir lieu, et une liste des noms des répondants et de leurs tâches. Dans le logiciel, les organigrammes du formulaire 201 ne concordaient pas avec ceux des formulaires 207. Il y a avait une différence dans les dates des entrées sur le site et celles du PCI. Les objectifs de l'intervention n'ont pas été précisés par le commandant sur place. Toutefois, ce dernier a clairement indiqué que la priorité était la sécurité des intervenants et du public.L'équipement d'intervention a été mobilisé le matin, après le signalement aux équipes d'intervention sur le terrain. Les équipes de Cromer et de Gretna sont graduellement arrivées sur les lieux entre 9 h 30 et 10 h. L'équipe de Regina est arrivée en milieu d'après-midi, retardée en chemin par la crevaison d'un pneu de la caravane. En tout, il y avait trois caravanes de 45 pieds dotées d'équipement d'intervention, une remorque des communications, un poste de commandement portatif, quelques petites embarcations et d'autres véhicules tout-terrain (Mudd-Ox et des VTT), une roulotte-cuisine, plusieurs camions de la société et environ 40 intervenants de la société.Les rencontres sur place ont eu lieu après la première arrivée des intervenants de la société (rencontre pour laquelle on a demandé à l'Office de ne pas venir), avant l'activité de déploiement de l'équipement, et à la fin de l'exercice (une entre les dirigeants de l'intervention et une autre entre tous les intervenants sur place). Le commandant sur place a pris part à d'autres séances d'information avec le PCI à Regina, par téléphone.
Observation 7 - Communications – Poste de commandement du lieu d'incident
Les communications internes se faisaient par l'entremise du logiciel du PAI, de courriels et de messages. Les renseignements essentiels étaient transmis par l'entremise du logiciel du PAI, afin que tous les participants y aient accès rapidement. Le personnel d'Enbridge était d'avis que les communications internes ont bien fonctionné. La communication entre le PCI et le terrain se faisait entre le remplaçant du chef de division des opérations et le commandant sur place. Le personnel de l'Office a constaté un manque d'échanges entre les participants dans le PCI. En discutant avec Enbridge, on a montré dans le logiciel du PAI le flux de communication, les mesures prises et les mesures nécessitant un suivi. Advenant que le PCI doive être transféré de Regina (Saskatchewan) à Brandon (Manitoba), il y aurait sans doute un plus grand nombre d'intervenants et d'organismes de réglementation qui accèderaient au PCI et qui se joindraient éventuellement à un commandement unifié. Enbridge devra présenter comment les communications internes s'enchaîneront une fois que les parties externes commenceront à accéder au PCI.On a rapidement désigné un agent de liaison, pour assurer la communication et la coordination avec les organismes externes.
Observation 8 - Communications sur le terrain
L'exercice ayant été préparé en tant qu'exercice à l'interne, il n'y avait pas de communications externes.Les communications internes entre le PCI et le terrain se faisaient en continu. Cela était principalement observable par la réception des intrants par appels téléphoniques. Il y avait également des communications internes par l'entremise du logiciel de gestion des incidents de TRG, bien qu'on eût observé une certaine confusion au chapitre de l'utilisation des formulaires électroniques, où le personnel sur le terrain devait regarder l'estampille de date sur les formulaires pour savoir lequel de ceux-ci est le plus récent (l'organigramme du formulaire de compte rendu d'incident 201 et celui des formulaires d'organigramme 207 étaient tous deux remplis, mais ne concordaient pas).Les communications entre les intervenants sur le terrain étaient excellentes, à l'exception d'un cas où les intervenants à terre ont perdu le contact avec les équipages du Mudd Ox pendant une dizaine de minutes. Ce risque, qui consistait en un problème technique, a été soulevé lors du compte rendu. Les dirigeants se sont engagés à trouver une solution.
Observation 9 - Tactique d'intervention sur le terrain
Le site comprenait une aire de préparation, où se trouvaient la remorque des communications, la caravane de commandement et l'équipement d'intervention, et une seconde zone, où se faisait le déploiement sur le terrain. Lors des exposés sur les mesures de sécurité, on disait aux intervenants qu'ils ont la responsabilité de s'enregistrer et d'informer les remplaçants s'ils décident de changer d'endroit, en leur indiquant le moment. On ne sait pas vraiment si cette pratique était respectée.Une évaluation des dangers sur le terrain a été réalisée à la berge de la rivière. Les zones chaudes, tièdes et froides étaient délimitées et indiquées à l'aide de panneaux, et une zone d'exclusion a été circonscrite autour d'une zone de terrain accidenté qui présentait un risque de chute.Le déploiement de l'équipement d'intervention pour le point de contrôle 01 n'était pas identique à ce qui est indiqué dans le plan d'urgence en cas de déversement. Le déploiement du barrage flottant et du barrage collecteur a dû être modifié en fonction des conditions de la rivière et des bas niveaux d'eau. On a également déployé un barrage flottant de protection, pour protéger la prise d'eau de la ville. Il pourrait s'avérer nécessaire de modifier la tactique dans le cas d'un événement réel. Au cours de l'exercice, on a observé la société discuter des changements qui doivent être apportés.Il n'y avait pas de zone de simulation pour la décontamination des intervenants et de l'équipement, et le personnel n'a pas assisté à la discussion sur la décontamination lors de la séance d'information sur l'exercice, ou sur le chantier. Le barrage flottant observé utilisé pendant l'exercice comportait de la matière végétale sèche et de la moisissure. On devrait rincer les barrages flottants et leur permettre de sécher avant de les ranger, afin d'éviter que des organismes étrangers soient transportés dans un autre écosystème, et pour empêcher leur dégradation prématurée. Le personnel a demandé si les autres dispositifs d'intervention, comme les chenilles du Mudd-Ox, seraient rincés une fois le déploiement terminé, pour éviter de les contaminer entre eux. Le représentant de la société a indiqué que cela serait fait une fois l'équipement retourné à son lieu d'entreposage principal.
Observation 10 - Post-exercice – Poste de commandement du lieu d'incident
Date et heure de la visite : 2017-08-16 15:30
Le compte rendu s'est déroulé immédiatement après l'exercice. On a demandé à chaque groupe de donner sa rétroaction dans le logiciel du PAI, aux fins de suivi.La rétroaction était passablement la même d'un groupe à l'autre. Le personnel d'Enbridge estimait que la communication avait bien fonctionné avec les outils dont il disposait. Le personnel estimait que chaque division avait une dotation en personnel adéquate. On a noté que l'information et les demandes échangées entre les unités, comme les demandes de ressources, devaient être plus détaillées, de manière à réduire les questions continues et les chances d'erreur.Le personnel de l'Office estime que les participants connaissent bien leurs rôles et qu'ils sont à l'aise avec le logiciel du PAI. Il y avait de nombreuses occasions de formation, mais on a observé que, dans certains cas, le personnel à l'aise avec le SCI donnait les réponses plutôt que de fournir un encadrement, ce qui semblait donner lieu à un entremêlement des rôles. TRG était là pour fournir de l'aide, mais le personnel est parvenu à régler seul la plupart des problèmes. Le personnel de l'Office n'a pas omis de faire remarquer la préoccupation relativement au manque de communication dans la salle. Le personnel d'Enbridge communiquait efficacement par l'entremise du logiciel et de courriels. Toutefois, le personnel de l'Office devait poser des questions sur le statut des intrants, car il ne connaissait pas le logiciel. Tel qu'il a été mentionné, il s'agit d'un problème prévisible une fois que les organismes externes ont commencé à accéder au PCI et à se joindre au commandement unifié. À ce moment, il s'agissait d'un exercice à l'interne et les communications avec les organismes externes ne faisaient pas partie de la portée.
Observation 11 - Post-exercice sur le terrain
On a tenu sur place deux réunions de compte rendu : une entre les intervenants se trouvant au poste de commandement portatif, qui comprenaient l'agent de liaison, les remplaçants du commandant sur place et le personnel de l'Office; une entre tous les intervenants sur le terrain. Le groupe était franc dans ses observations, et il a proposé des solutions aux problèmes qu'il a rencontrés. Aucun des groupes d'observateurs n'était présent au moment du compte rendu de l'exercice. On ne sait donc pas s'ils ont fait part de leurs commentaires directement auprès de leurs agents de liaison respectifs.Les intervenants ont recueilli la documentation (évaluations des dangers sur le terrain et registres). La majorité de la documentation a été relatée sur le système en ligne et par courriel.Le commandant sur place a participé au compte rendu du PCI. On a toutefois noté par la suite qu'il était difficile d'y participer, en raison de la formule utilisée.Une autre réunion post-exercice était prévue le matin suivant pour le personnel de la société ayant pris part à l'exercice.
Les situations de non-conformité se rattachant aux plans ou procédures de la société constituent un non-respect :
- de la condition d’une autorisation exigeant la mise en œuvre du plan ou de la procédure; ou
- de l’article pertinent de la réglementation, qui exige la mise en œuvre du plan ou de la procédure, y compris les articles exigeant la mise en œuvre des plans ou procédures dans le cadre d’un programme.